Sociedad Chilena de Anatomía Patológica SCHAP

Ingreso de Nuevos Socios

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN
SOCIEDAD CHILENA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
S.CH.A.P

Yo* Médico Anátomo Patólogo, con programa

de formación en los años * entre los años * a *

bajo la tuición de la Universidad de * .

Fecha Título Médico * en la Universidad *

A través de la presente, solicito mi incorporación a la Sociedad Chilena de Anatomía Patológica (SCHAP).

Adjunto los siguientes documentos

Certificado de titulo
Certificado de Beca
Certificado de CONACEM
Otro
Otro
Otro

INFORMACIÓN PERSONAL

Nº de RUT:	*
Lugar de trabajo (actual)	*
Dirección:	*
Fono:	*
Fax:
Email:
Domicilio particular	*
Fono	*
Email:

Dirección sede social: Avda. Sta. María 217, oficina 54. Santiago de Chile. - Casilla postal: 4223 correo 21 Santiago - (56) 2 - 7329471 (teléfono y fax)
Todos los derechos reservados update: Marzo 2008


	Diseño y desarrollo Web: Gaete y Cía. Ltda. Teléfonos (56-2) 204 24 64 / 225 39 51. e-mail: gaeteycia@adsl.tie.cl